нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание в общепринятом смысле этого слова. Это собирательный синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или приобретенными поражениями на различных уровнях нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Все формы нейрогенных дисфункций объединяет факт разобщения мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспечивающими произвольный характер мочеиспускания у человека.

Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

• Незаторможенный корковый мочевой пузырь.
• Рефлекторный спинальный мочевой пузырь.
• Неадаптированный мочевой пузырь:
  • спинальный;
  • ганглионарный.
• Арефлекторный мочевой пузырь:
  • спинальный;
  • ганглионарный;
  • интрамуральный первичный (мегалоцист);
  • интрамуральный вторичный (мионейрогенная атония).
• Смешанный (арефлекторно-неадаптированный) мочевой пузырь.
• Сморщенный мочевой пузырь.

Этиология. В этиологии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря основное значение имеют уровень и распространенность поражения нервной системы. Так, травма, опухоли, воспалительно-дегенеративные заболевания, вызывающие поперечную диссоциацию спинного мозга в области пояснично-крестцовых сегментов или выше, приведут к принципиально одинаковым, хотя и имеющим специфические оттенки, нарушениям мочеиспускания.

Причины, непосредственно воспроизводящие денервацию, можно объединить в несколько групп:

• Воспалительно-дегенеративные заболевания и опухоли головного и спинного мозга и их оболочек, внеспинальных и интрамуральных центров мочевого пузыря и проводящих путей (частные формы - энцефалит, диабетические и поствакцинальные невриты, холестеатомы, туберкуломы, демиелинизирующие заболевания и т. д.).
• Травматические повреждения этих же образований в самом широком смысле (инсульты, разрывы, сдавления, разрушения, включая травму околопузырных нервных образований при тяжелых родах или хирургических вмешательствах на органах таза).
• Врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга.
• Поражение интрамуральной нервной системы мочевого пузыря при обструктивных уропатиях и врожденное недоразвитие пузырных ганглиев (мегалоцист).

Патогенез. Патогенез нейрогенных дисфункций мочевого пузыря сложен, так как они затрагивают не только мочевой пузырь, но и многие другие органы и системы, в первую очередь почки. Своеобразная «многоэтажность» и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым. И все же можно выделить основные варианты нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в зависимости от уровня поражения.

  Условно выделяют три уровня локализации поражения:

• церебральный (супраспинальный);
• надкрестцовый (супрасакральный);
• крестцовый (сакральный).

Для каждого из этих уровней характерны определенные механизмы развития расстройств мочеиспускания и симптоматика.

Симптоматика. Типичным проявлением нарушений мочеиспускания при локализации демиелинизирующих поражений выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту головного мозга, является гиперрефлексия детрузора. Учащенное мочеиспускание через короткие промежутки времени, императивное недержание мочи, странгурия являются типичными симптомами гиперрефлексии детрузора. Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным. Механизм возникновения этих симптомов заключается в снижении или утрате произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижении адаптационной способности детрузора. При этом рефлекторная дуга, включающая расположенный в крестцовой области центр и центр мочеиспускания в области моста головного мозга, остается нетронутой. Иными словами, при гиперрефлексии детрузора, несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания, накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным.

При поражении надкрестцовой области больные могут испытывать недостаток супраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря, что сопровождается гиперрефлексией детрузора вплоть до императивного недержания мочи, как и в случае церебральных нарушений. В то же время спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальных путей, идущих от моста мозга и участвующих в синергической интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Помимо непроизвольных сокращений детрузора, одновременно отмечается сокращение поперечнополосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением внутрипузырного давления. Указанное состояние получило название детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Клинические проявления надкрестцового поражения спинного мозга складываются из ирритативных (учащенное, императивное мочеиспускание, порой до императивного недержания мочи, в сочетании со странгурией) и обструктивных (прерывание струи мочи нередко до полной задержки мочеиспускания, что может сопровождаться болью в нижних отделах живота и промежности) симптомов. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, что повышает возможность развития воспалительных осложнений мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также уролитиаза. Ко всему прочему, при данном уровне поражения могут отмечаться неполное расслабление поперечнополосатого сфинктера и его паралич, что проявляется тяжелой формой недержания мочи (сфинктерное недержание).

Поражение крестцовой области вызывает утрату рефлекторного сокращения детрузора (детрузорная арефлексия) и потерю сократительной способности поперечнополосатого сфинктера уретры. В данной ситуации больные предъявляют жалобы на отсутствие позывов к акту мочеиспускания. При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем у больных развивается недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Другим вариантом нарушения мочеиспускания при крестцовых повреждениях является снижение сократительной способности детрузора, что вызывает нарушение опорожнения мочевого пузыря и проявляется затрудненным мочеиспусканием вялой струей с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Все перечисленные выше симптомы со стороны нижних мочевых путей могут приводить к различным нарушениям верхних мочевых путей - пузырно-мочеточниковому рефлюксу, расширению мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности.

Ввиду того, что денервация мочевого пузыря, на каком бы уровне она ни происходила, приводит к резко выраженным трофическим нарушениям, течение болезни часто осложняется интерстициальным циститом, вызывающим склерозирование и сморщивание мочевого пузыря (микроцист). Это тяжелое осложнение усугубляет опасность для почек и в ряде случаев требует специальных хирургических вмешательств для увеличения емкости мочевого пузыря.

Диагностика. Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря создают значительные трудности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный диагноз дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах, дать полную оценку мочевых путей.

• Анамнез:
  • характер расстройств мочеиспускания;
  • сочетание расстройств мочеиспускания с другими симптомами - расстройствами функции кишечника, общими симптомами (недомогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушение зрения);
  • динамика расстройств мочеиспускания - переход задержки мочи в недержание;
  • перенесенные травмы позвоночника и головы;
  • перенесенные заболевания нервной системы, особенно сопровождающиеся парезами и параличами нижней половины тела;
  • спинномозговые грыжи;
  • применявшиеся ранее методы лечения.
• Осмотр:
  • общий вид больного;
  • нарушения походки (неуверенная, «утиная»);
  • рубцы от операций, пролежни;
  • внешние признаки нарушения иннервации ног, неврологическое исследование чувствительности и рефлексов;
  • неоперированные спинномозговые грыжи, крестцово-копчиковые жировики, свищи крестцового канала, пальпаторно определяемое незаращение крестцового канала, недоразвитие крестца, копчика;
  • признаки нарушения мочеиспускания и дефекации (мокрое, запачканное белье, мацерация, гипертрофия крайней плоти, запах, выделение мочи из уретры каплями, странгуляционные борозды на половом члене от перевязывания);
  • растянутый, выпячивающийся мочевой пузырь, выделение мочи из уретры при надавливании на низ живота, болезненные почки, атония сфинктера прямой кишки при пальцевом исследовании, заполнение ампулы прямой кишки каловыми камнями.
• Лабораторные исследования:
  • общий анализ мочи (стойкий низкий удельный вес, постоянная пиурия, альбуминурия, бактериурия);
  • проба по Зимницкому (гипоизостенурия);
  • общий анализ крови (СОЭ, анемия);
  • биохимическое исследование крови (азотемия, нарушения электролитного обмена, характерные для хронической почечной недостаточности), клиренсовые пробы;
• Рентгенологическое исследование:
  • обзорная рентгенография (изменение величины контуров почек, увеличенный контур мочевого пузыря, расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, спинномозговые грыжи, деформации, недоразвитие или полное отсутствие крестца или копчика);
  • уретроцистография обычная и микционная (ложные дивертикулы, башенный мочевой пузырь, смещение мочевого пузыря вправо, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, расширение простатического отдела уретры, сужения уретры);
  • экскреторная урография (снижение функции почек, расширение чашечно-лоханочной системы);
  • восходящая пиелография (выполняется в исключительных случаях).
• Радиоизотопная ренография и сканирование (симптомы одно- и двустороннего нарушения функции, сморщивание почек).
• Ультразвуковое сканирование (расширение чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников, уменьшение размеров почек).
• Цистоскопия (остаточная моча, емкость, трабекулярность, ложные дивертикулы, симптом Алексеева-Шрамма, зияние устьев мочеточников, асимметрия при хромоцистоскопии)
• Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным методом обследования больных является уродинамическое исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 4 дней, а также видеоуродинамическое исследование:
  • урофлоуметрия (скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем выделенной мочи);
  • цистометрия (физиологический и максимальный объем мочевого пузыря, некоординированные, незаторможенные колебания детрузорного давления, тонус детрузора);
  • исследование Pressure-flow (наличие инфравезикальной обструкции, сократительная способность детрузора);
  • сфинктерометрия (атония, спастика);
  • профилометрия уретры (колебания уретрального давления, длина уретры).

Приведенная выше схема обследования больных позволяет решить стоящие перед врачом диагностические задачи к построению патогенетической схемы лечения.

Лечение. Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи.

До недавнего времени даже не ставилась задача дать схему лечения, основанную на патогенетических принципах и подходах. Оно и сейчас имеет выраженную симптоматическую направленность.

Можно выделить три основных направления симптоматического лечения: медикаментозное, электростимуляция и паллиативно-симптоматические операции. Однако основным видом лечения урологических нарушений у больных с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря является использование фармакологических средств. Оно зависит от нарушений уродинамики нижних мочевых путей, приводящих к затруднениям в накоплении мочи в мочевом пузыре или опорожнении мочевого пузыря.

  К медикаментозным препаратам для лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря относят:

• антихолинергические препараты - блокируют мускариновые холинорецепторы в мочевом пузыре, за счет чего достигается уменьшение сократимости детрузора в условиях его гиперрефлексии;
• миотропные спазмолитические релаксанты;
• а-адреноблокаторы - снижают тонус внутреннего сфинктера;
• бета-адреноблокаторы - повышают тонус детрузора и внутрипузырное давление, способствуя тем самым изгнанию мочи;
• а-адреностимуляторы - повышают тонус сфинктеров и уретральное сопротивление, способствуя тем самым удержанию мочи;
• антагонисты ионов кальция;
• простагландины Е2 и F2а;
• внутрипузырное введение препаратов, обладающих нейро-токсическим воздействием.

В последнее время отмечают положительный эффект при применении низкоинтенсивного лазерного облучения (гелий-неоновый лазер).

Однако, ни медикаментозное лечение и стимуляция, ни симптоматические операции не дают удовлетворительных стойких результатов. Поэтому в последние 20 лет предприняты настойчивые попытки разработки методов лечения, основанных на патогенетических принципах восстановления иннервации мочевого пузыря. Разнообразие форм нейрогенных дисфункций не позволяет успешно решать все вопросы патогенетической терапии с помощью одного метода. Весь комплекс патогенетической терапии необходимо применять как можно раньше, до того как наступят вторичные осложнения в других органах и системах, а также дегенерация местных нервно-мышечных структур.