Диабетическая офтальмопатия

1. Главная
 > 
2. Публикации
 > 
3. Офтальмология
 > 
4. Диабетическая офтальмопатия

Развитие любой отрасли медицины, в том числе офтальмологии определяется, прежде всего, стремлением к повышению качества оказываемой медицинской помощи. Особенно это актуально у пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, нуждающимися в постоянном наблюдении и лечении, в частности у больных с сахарным диабетом (СД) I и II типов.

В последние годы отмечается значительный прогресс в этом направлении, основанный на развитии различных технологий. Безусловно, большое значение имеет, в этом плане, совершенствование и развитие методов диагностики, контроля за течением диабета, в том числе, проведение масштабных контролируемых сравнительных исследований. Сыграло свою роль и внедрение в практику новых, более эффективных лекарственных форм, в том числе инсулинотерапии, а также способов их применения. Использование сложной высоко-технологичной аппаратуры значительно расширило возможности диагностики, скрининга и лечения больных СД.

Вопрос:

Что такое диабетическая офтальмопатия и чем она характеризуется?

Ответ:

Диабетическая офтальмопатия, сопровождающаяся патологическими изменениями со стороны переднего и заднего отрезка глаза, является местным, вторичным проявлением основного заболевания и возникает на фоне общих физиологических, иммунных и метаболических нарушений, в т.ч. реологических свойств крови и её клеточных элементов. Основным патологическим состоянием, сопровождающимся изменениями гемостаза и активацией перекисного окисления липидов, является состояние тяжёлой хронической тканевой гипоксии, приводящей, в частности, к поражению сетчатки, т.е. развитию диабетической ретинопатии.

Вопрос:

Каковы стадии диабетической ретинопатии?

Ответ:

Её 1-я стадия характеризуется микроаневризмами, представляющими собой мешотчатые выбухания стенки капилляров, изменениями вен в виде их расширения и образования петель. На этой стадии ретинопатии при сохранном центральном и периферическом зрении могут выявляться: снижение цветоощущения, контрастной чувствительности, темновой адаптации, увеличение времени восстановления после макулярного засвета.

Дальнейшее её развитие сопровождается появлением точечных и мелкопятнистых кровоизлияний, мягких и твёрдых экссудатов, хлопковидных пятен и отёка макулярной области. Здесь острота зрения может уже заметно ухудшаться. При препролиферативной стадии диабетической ретинопатии выраженность описанных элементов на глазном дне значительно больше, кроме того появляются участки сетчатки, лишённые кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.

Для 3-й – пролиферативной стадии диабетической ретинопатии характерно появление неоваскуляризации сетчатки, диска зрительного нерва, обширных ретинальных и преретинальных кровоизлияний, нередко с прорывом в стекловидное тело, разрастание соединительной ткани в сетчатке и стекловидном теле в виде мембран, тяжей и плёнок, что приводит к тракционной отслойке сетчатки и её разрывам. При сочетанной патологии выделяются также диабетосклеротическая, диабетогипертоническая и диабетопочечная ретинопатия. В этих случаях, помимо характерных диабетических изменений отмечаются в первом случае ангиосклероз сетчатки, во втором сужение артерий, перипапиллярный отёк сетчатки, штрихообразные кровоизлияния, а в третьем – более выраженный перипапиллярный отёк сетчатки, экссудаты в области жёлтого пятна, нередко расположенные в виде звезды.

Вопрос:

Что может происходить со стороны зрительного нерва и других нервов при диабетической офтальмопатии?

Ответ:

Как и при некоторых других состояниях и заболеваниях, при сахарном диабете также выделяются следующие формы поражения зрительного нерва:

• наследственная атрофия зрительных нервов, сочетающаяся с ювенильным диабетом, характеризующаяся прогрессирующим снижением зрения, концентрическим сужением поля зрения, центральными абсолютными скотомами, побледнением дисков с сохранёнными контурами;
• папиллопатия – наблюдается при декомпенсации и выраженной альбуминурии. Характеризуется приступами затуманивания зрения, отёком диска зрительного нерва, обычно двусторонним, парацентральными скотомами, нередко сочетается с макулярным отёком;
• передняя ишемическая нейропатия – проявляется односторонним понижением остроты зрения, секторальным выпадением в поле зрения, секторальным отёком диска зрительного нерва с перипапиллярным отёком и геморрагиями;
• задняя ишемическая нейропатия – характерно резкое понижение остроты зрения с секторальным выпадением в поле зрения на фоне неизменённого диска зрительного нерва в начале. Процесс обычно односторонний, с исходом в частичную атрофию зрительного нерва;
• ретробульбарный неврит – одно или двустороннее понижение зрения, появление абсолютных или относительных центральных скотом.

Одной из невропатий, характерных для диабета, является поражение глазодвигательных нервов, которое может сопровождаться парезами глазодвигательных мышц и, соответственно диплопией, косоглазием. Отличительная особенность – ассиметричность и наличие резко выраженного болевого синдрома.

Вопрос:

Какие ещё клинико-диагностические признаки и осложнения могут встречаться у пациентов с диабетической офтальмопатией?

Ответ:

При сахарном диабете микроциркуляторные нарушения в бульбарной конъюнктиве, обнаруживаемые с помощью щелевой лампы, могут проявляться в виде повышенной извитости мелких венул, деформации аркад, микроаневризм капилляров лимба, их деструкцией или даже окклюзией, а также атриовенулярными анастамозами и микротромбозами.

Микроциркуляторные нарушения в радужной оболочке характеризуются ангиопатией, ангиосклерозом, стромальной иридопатией и, главное, неоваскуляризацией – рубеозом. Это сопровождается ригидностью радужки и затруднением её медикаментозного расширения. Рубеоз и разрастание новообразованных сосудов, мезенхимальных клеток и соединительной ткани в трабекулярной зоне приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости, а значит развитию вторичной диабетической неоваскулярной глаукомы.

У больных диабетом отмечается повышенная предрасположенность к геморрагическим осложнениям, воспалительно-экссудативным реакциям, развитию дегенеративно-дистрофических изменений всех тканей глаза. Кроме того, они значительно более чувствительны к стрессовым ситуациям и инфекционным агентам (вследствие снижения общего и местного иммунитета). Поэтому у таких пациентов значительно чаще развиваются: конъюнктивиты, блефариты, рецидивирующие увеиты, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, эрозии роговицы. Нарушения всех видов обмена, имеющего место при диабете, в частности жирового обмена, приводит к повреждению клеточных мембран и в результате к изменению химизма и тканевого дыхания хрусталика. Кроме того, может иметь значение снижение продукции внутриглазной жидкости, наблюдаемое при диабете. В связи с этим, при ненадлежащем контроле за степенью компенсации основного заболевания, уже через 1/2 года после его начала может развиться диабетическая катаракта. Часто наблюдаются характерные особенности диабетических глаз, которые сами по себе являются неблагоприятными условиями для развития заболевания. Это нередко регистрируемый повышенный объем хрусталика и более выпуклая его передняя поверхность, приводящие к уменьшению глубины передней камеры. Ригидность и дистрофия радужной оболочки приводят к затруднению необходимых диагностических и лечебных манипуляций. Слабость капсульно-связочного аппарата хрусталика повышает риск возникновения подвывиха хрусталика. Всё вышеперечисленное и составляет симптомокомплекс диабетической офтальмопатии, лечение которой представляет для специалистов весьма сложную задачу.

Вопрос:

Что главное нужно знать больному сахарным диабетом?

Ответ:

Пациентам и офтальмологам необходимо помнить главное, что развитие и прогрессирование диабетической офтальмопатии тесно коррелирует прежде всего с уровнем гликемии, характером течения и состоянием компенсации основного заболевания – сахарного диабета.
Вопрос:

Каковы основные методы лечения диабетической офтальмопатии?

Ответ:

На сегодняшний день основными эффективными методами лечения диабетической ретинопатии считаются лазерное лечение и витреоэктомия. Давно и успешно применяемые у больных СД различные методики лечебной и профилактической лазеркоагуляции сетчатой оболочки дополняются использованием эндолазеров на волоконно-оптических световодах. Немаловажное значение имело разработка и совершенствование различных технологий и методик хирургии стекловидного тела. Применение витреоэктомии, в разных вариантах, с использованием специальных газов, перфтор-соединений, силикона, имплантации искусственных коллагеновых мембран позволило надеяться на получение удовлетворительных функциональных результатов даже в случае наличия пролиферативной диабетической ретинопатии. Однако необходимо учитывать, что эти методы лечения могут сопровождаться осложнениями и отрицательными последствиями: нарушение сумеречного зрения, сужение периферических границ поля зрения, метаморфопсии, появление эпиретинальных мембран в зоне коагуляции, гемофтальмов, отслойки сетчатки, а также развитием тяжёлых воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений. В связи с этим, необходимо чётко определиться с алгоритмом применения фармакологической терапии, оказывающей хороший лечебный и профилактический эффект, особенно на начальных стадиях диабетической офтальмопатии, а также используемой в качестве вспомогательного средства при лазерном и хирургическом лечении.

Исходя из вышеизложенного, абсолютно ясно, что лечение диабетической офтальмопатии должно проводиться комплексно и индивидуально, учитывая все патогенетические механизмы развития, а также стадии этого заболевания.

Вопрос:

Какие лекарственные средства могут применяться при лечении диабетической офтальмопатии?

Ответ:

Схема лечения может включать следующие группы препаратов:

• Дезагреганты, тромболитики, антиоксиданты и препараты с сочетанным действием;
• Антигипоксанты;
• Каротиноиды;
• Антилипидемические средства;
• Иммунокорректоры;
• Нестероидные противовоспалительные;
• Стероидные противовоспалительные;
• Ферментативные препараты.

Развитие в наше медицинском центре «Винцера» прогностического, профилактического и патогенетически обоснованного терапевтического направления в диабетологии и офтальмодиабетологии, способствовало значительному росту уровня стандарта оказания лечебной помощи и улучшению условий для проведения лазерных и других хирургических вмешательств у пациентов с сахарным диабетом. Всё это позволяет повысить “качество жизни” у таких больных и способствует стремлению самих пациентов расширить сферу своих жизненных интересов.